راهنمای بالینی موقت برای مدیریت بیماران مبتلا به بیماری کروناویروس تایید شده (کووید19)

ارائه بالینی

دوره نفهتگی

تصور می شود که دوره کمون بیماری کووید 19 به 14 روز افزایش می یابد ، با متوسط ​​زمان 4-5 روز از قرار گرفتن در معرض علائم. (1-3) یک مطالعه گزارش داد که 97.5 of از افراد مبتلا به COVID-19 که علائم دارند این کار را ظرف 11.5 روز پس از عفونت SARS-CoV-2 انجام می دهد. (3)

ارائه

علائم و نشانه های COVID-19 در شروع بیماری متفاوت است ، اما در طول بیماری بسیاری از افراد مبتلا به COVID-19 موارد زیر را تجربه خواهند کرد: (1،4-9)

تب یا لرز

سرفه کردن

تنگی نفس یا مشکل در تنفس

خستگی

عضلات یا بدن درد می کند

سردرد

از دست دادن طعم یا بوی اخیر

گلو درد

احتقان یا آبریزش بینی

تهوع یا استفراغ

اسهال

علائم ممکن است با شدت بیماری متفاوت باشد. به عنوان مثال ، تنگی نفس در افرادی که با COVID-19 بستری هستند بیشتر از افراد مبتلا به بیماری خفیف (بیماران غیر بستری) گزارش می شود. (10 ، 11) تظاهرات غیرمعمول COVID-19 اغلب رخ می دهد ، و افراد مسن و افراد مبتلا به بیماریهای همراه همراه با بیماری تب و علائم تنفسی دیرتر در طول دوره بیماری نسبت به افراد جوانتر یا بدون بیماریهای همراه را تجربه می کنند. (12 ، 13) در یک مطالعه بر روی 1099 بیمار بستری ، تب تنها در 44٪ در بیمارستان وجود داشت. پذیرش اما در نهایت 89٪ از بیماران در حین بستری شدن دچار تب شدند. (1) خستگی ، سردرد و دردهای عضلانی (میالژی) از شایع ترین علائم گزارش شده در افرادی است که در بیمارستان بستری نیستند و گلودرد و احتقان بینی یا آبریزش بینی (رینوره) نیز ممکن است علائم بارز باشد. بسیاری از افراد مبتلا به COVID-19 علائم گوارشی مانند تهوع ، استفراغ یا اسهال را گاهی قبل از تب و علائم و نشانه های دستگاه تنفسی تحتانی تجربه می کنند. یک سوم بیماران در یک مطالعه ، به ویژه در میان زنان و بیماران جوان یا میانسال. (14)

تظاهرات پوستی کووید19

تظاهرات پوستی ممکن است با COVID-19 همراه باشد. (99-102) اگرچه فراوانی آن ناشناخته است ، گزارشات از 0.2، ، در اوایل همه گیری ، تا 20.4 ged متغیر است. (1،103-105) ارتباط با شدت بیماری و زمان بروز علائم پوستی در بیماران مبتلا به COVID-19 نامشخص است. (106-108) ظاهر بالینی متفاوت به نظر می رسد ، اگرچه در مطالعه ای روی 171 فرد مبتلا به COVID-19 تأیید شده آزمایشگاهی (اعم از بیماری خفیف تا شدید) ، شایع ترین پوست تظاهرات گزارش شده عبارتند از: بثورات ماکوپاپولار (22٪) ، ضایعات تغییر رنگ یافته انگشتان دست و پا (18٪) و کهیر (16٪). در بین همه شرکت کنندگان در مطالعه با COVID-19 و هرگونه تظاهرات پوستی ، تقریباً 60٪ تب و/یا سرفه گزارش کردند. (109) ارزیابی تظاهرات پوستی در بیماران مبتلا به COVID-19 چالش برانگیز است زیرا علائم می تواند شبیه به انواع دیگر بیماری ها باشد. علاوه بر این ، درمانهای COVID-19 همچنین ممکن است عوارض جانبی خاصی روی پوست ایجاد کند. (110) تصاویر یافته های پوستی از نماد آکادمی پوست آمریکا در دسترس است.

عفونت بدون علامت و پیش علامت

چندین مطالعه عفونت با SARS-CoV-2 ، ویروس عامل COVID-19 را در بیمارانی که هرگز علائم ندارند (بدون علامت) و در بیماران هنوز بدون علامت (بدون علامت) ثبت کرده اند. (15-29) از آنجا که افراد بدون علامت نیستند همیشه آزمایش می شود ، شیوع عفونت بدون علامت و تشخیص عفونت پیش از علامت هنوز به خوبی شناخته نشده است. داده های فعلی ، بر اساس آزمایش عکس العمل زنجیره ای رونویسی معکوس (RT-PCR) برای SARS-CoV-2 و مطالعات سرولوژیکی ، نشان می دهد عفونت بدون علامت می تواند شایع باشد و تعداد کل عفونت ها به احتمال زیاد بیشتر از موارد گزارش شده است . (15،22-24،30،31) بیماران ممکن است قبل از شروع علائم در تصویربرداری از قفسه سینه ناهنجاری داشته باشند. (16)

انتقال بدون علامت و پیش علامت

تعداد فزاینده ای از مطالعات اپیدمیولوژیک انتقال SARS-CoV-2 را در طول دوره کمون بدون علامت ثبت کرده اند. (19،28،29،32) مطالعات با استفاده از تشخیص RT-PCR آستانه چرخه پایینی را گزارش کرده اند که نشان دهنده مقادیر بیشتری از RNA ویروسی در بین افراد مبتلا است. عفونت SARS-CoV-2 بدون علامت وپیش علامت. به همین ترتیب در کشت ویروسی ، رشد ویروسی در نمونه های بدست آمده از بیماران مبتلا به عفونت بدون علامت وپیش علامت مشاهده شده است. (22،24،27،33) نسبت انتقال SARS-CoV-2 به دلیل عفونت بدون علامت یا پیش از علامت در مقایسه با عفونت علامتی کاملاً مشخص نیست ؛ با این حال ، مطالعات اخیر نشان می دهد افرادی که علائم را نشان نمی دهند ممکن است ویروس را منتقل کنند. (22،24،34)

دوره بالینی کووید19

شدت بیماری

یک گروه بزرگ که شامل بیش از 44000 نفر مبتلا به COVID-19 از چین بود ، نشان داد که شدت بیماری می تواند از خفیف تا بحرانی متغیر باشد: (35)

خفیف تا متوسط ​​(علائم خفیف تا پنومونی خفیف): 81%

شدید (تنگی نفس ، هیپوکسی یا بیش از 50٪ درگیری ریه در تصویربرداری): 14٪

بحرانی (نارسایی تنفسی ، شوک یا اختلال عملکرد سیستم چندگانه): 5

در این مطالعه ، همه مرگ ها در بین بیماران مبتلا به بیماری بحرانی رخ داد و نسبت کلی مرگ و میر موردی (CFR) 2.3% بود. (35) CFR در بیماران مبتلا به بیماری بحرانی 49 % بود. (35) در بین کودکان در چین ، شدت بیماری کمتر از بزرگسالان بود ، با 94 % از کودکان مبتلا به بیماری بدون علامت ، خفیف یا متوسط ​​؛ 5٪ مبتلا به بیماری شدید هستند ؛ و کمتر از 1 having مبتلا به بیماری بحرانی هستند. ) به طور کلی 5 درصد از بیماران فوت کردند. (36)

پیشرفت بالینی

در میان بیمارانی که در مطالعات اولیه متعدد از ووهان چین مبتلا به بیماری شدید کووید -19 بودند ، میانگین زمان شروع بیماری آنها تا زمانی که دچار تنگی نفس شدند 5-8 روز بود. میانگین زمان شروع بیماری تا سندرم پریشانی حاد تنفسی (ARDS) 8 تا 12 روز بود. و زمان متوسط ​​از شروع بیماری تا بستری درآی سی یو  9.5-12 روز بود. (5،6،37،38) پزشکان باید از احتمال بدتر شدن سریع برخی از بیماران مبتلا به COVID-19 حدود یک هفته پس از شروع بیماری مطلع باشند. در بین همه بیماران بستری ، 26 تا 32 درصد از بیماران در بخش مراقبت های ویژه بستری شدند. (6،8،38) در بین همه بیماران ، 3 تا 17 درصد از بیماران مبتلا به ARDS در مقایسه با 20 تا 42 درصد برای بیماران بستری و 67 درصد – 85  برای بیماران بستری در آ سی یو. (1،4-6،8،38) مرگ و میر در بیماران بستری در ICU بسته به مطالعه و ویژگی های جمعیت بیماران از 39  تا 72 درصد متغیر است. (5،8،37 ، 38) متوسط ​​طول مدت بستری در میان بازماندگان 10-13 روز بود. (1،6،8)

عوامل خطر بیماری های شدید در کووید19

سن یک عامل خطر قوی برای بیماریهای شدید ، عوارض و مرگ است. با افزایش سن افزایش یافت و بالاترین در میان مسن ترین گروه بود. مرگ و میر در افراد 80 سال به بالا 14.8%؛ بود. 70-79 سال ، 8.0%؛ ؛ 60-69 سال ، 3.6%؛ ؛ 50-59 سال ، 1.3%؛ ؛ 40-49 سال ، 0.4%؛ ؛ و برای افراد زیر 40 سال 0.2٪  در مطالعات آمریکا بالای 85 سال  10_27%…65_84 سال (3 – 11%)) ، 55-64 سال (1 –% 3)) ، و در افراد زیر 55 سال (%1 ) کمتر بود. (39)

CFR در گروه بزرگ در چین برای بیماران مبتلا به بیماریهای همراه افزایش یافته است ، به طوری که 10.5 درصد از مبتلایان به بیماریهای قلبی و عروقی زمینه ای ، 7.3 درصد از مبتلایان به دیابت ، 6.3 درصد از مبتلایان به بیماریهای تنفسی مزمن و 5.6 درصد از مبتلایان به سرطان به دلیل ابتلا به COVID در حال مرگ هستند. بیماریهای مرتبط شرایط قلبی ، از جمله نارسایی قلبی ، بیماری عروق کرونر ، کاردیومیوپاتی و فشار خون ریوی ، افراد را در معرض خطر بیشتری برای بیماری شدید ناشی از COVID-19 قرار می دهد. افراد مبتلا به فشار خون بالا ممکن است در معرض خطر بیماری شدید ناشی از COVID-19 باشند و باید طبق تجویز داروهای خود را ادامه دهند. (43)

با توجه به تفاوت در سن و شیوع بیماری های زمینه ای ، مرگ و میر ناشی از COVID-19 که در ایالات متحده گزارش شده است ، مشابه گزارشات چین است. بیشتر در مورد افرادی که در معرض خطر بیشتری هستند.

تشخیص طولانی مدت SARS-CoV-2

در حالی که ریزش(دفع) RNA ویروسی با برطرف شدن علائم کاهش می یابد ، ریزش RNA SARS-CoV-2 ممکن است روزها تا هفته ها ادامه یابد. (37،47،48) بنابراین ، تشخیص RNA ویروسی در دوران نقاهت لزوماً نشان دهنده ویروس دارای قابلیت تکثیر نیست (عفونی بودن) یا وجود ویروس عفونی جدید. برخی از افرادی که بهبود یافته اند ممکن است RNA قابل تشخیص SARS-CoV-2 را در نمونه های تنفسی فوقانی تا 3 ماه پس از شروع بیماری داشته باشند ، البته در غلظت های بسیار کمتر از زمان بیماری ، در محدوده هایی که ویروس دارای قابلیت تکثیر به طور قابل اطمینان بهبود نیافته است و عفونی است. بعید است برخی از افراد مبتلا به بیماری شدید ممکن است بیش از 10 روز ویروس با قابلیت تکثیر تولید کنند که ممکن است طول مدت انزوا و اقدامات احتیاطی را تا 20 روز پس از شروع علائم افزایش دهد. داده های محدود نشان می دهد که برخی از بیماران دارای نقص شدید ایمنی (به عنوان مثال ، بیماران مبتلا به لنفوم ، هیپوگاماگلوبولینمی ، دریافت کنندگان پیوند سلول های بنیادی خونساز ، ایدز ، کسانی که با شیمی درمانی ، کورتیکواستروئیدهای سیستمیک و بیولوژیک سرکوب کننده سیستم ایمنی هستند) ممکن است ویروس مناسب برای تکثیر را بیش از 20 روز تولید کنند و نیاز به آزمایش های اضافی داشته باشند. مشورت با متخصصان بیماریهای عفونی و متخصصان کنترل عفونت. (111-115) برای کسب اطلاعات بیشتر در مورد مدت زمان انتشار ویروس در افراد مبتلا به عفونت SARS-CoV-2

مدیریت بالینی و درمان کووید19

موسسه ملی بهداشت (NIH) دستورالعمل هایی در مورد استفاده ، آزمایش و مدیریت پیشگیری از بیماران مبتلا به COVID-19 منتشر کرد. برای اطلاعات بیشتر ، لطفاً از نماد راهنمای درمان NIH Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) راهنمای درمان خارجی دیدن کنید. نماد توصیه بر اساس شواهد علمی و نظرات متخصصان است و با در دسترس بودن داده های بیشتر به طور مرتب به روز می شود. سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) رمدسیویر (وکلوری) را برای درمان COVID-19 در شرایط خاص تأیید کرده است. مدیریت بالینی COVID-19 شامل اقدامات پیشگیری و کنترل عفونت و مراقبت های حمایتی از جمله اکسیژن اضافی و حمایت مکانیکی از دستگاه تنفس در صورت نیاز است.

بیماری خفیف تا متوسط

بیمارانی که دارای علائم بالینی خفیف هستند (عدم وجود پنومونی ویروسی و هیپوکسی) ممکن است در ابتدا نیازی به بستری نداشته باشند و اکثر بیماران قادر خواهند بود بیماری خود را در خانه مدیریت کنند. تصمیم برای نظارت بر بیمار در بستری یا سرپایی باید به صورت موردی گرفته شود. این تصمیم بستگی به تظاهرات بالینی ، نیاز به مراقبت های حمایتی ، عوامل خطر بالقوه برای بیماری های شدید و توانایی بیمار برای ایزوله شدن در خانه دارد. بیماران با عوامل خطر بیماری های شدید (به افرادی که در معرض خطر بیماری های شدید هستند مراجعه کنید) باید با توجه به احتمال احتمالی پیشرفت بیماری شدید ، به ویژه در هفته دوم پس از شروع علائم ، از نزدیک تحت نظر باشند. (5،6،35)

در برخی از شرایط بالینی ، پالس اکسی متری برای ارزیابی و نظارت بر وضعیت اکسیژناسیون بیمار استفاده می شود. پزشکان باید آگاه باشند که پالس اکسیمترها ممکن است در برخی از افراد دقت مطلوبی را نشان دهند. (92،93) داده های محدود از مطالعات با تعداد کمی از شرکت کنندگان نشان می دهد که رنگدانه های پوست می تواند بر دقت پالس اکسیمتر تأثیر بگذارد. (94-97) یک مطالعه در دسامبر منتشر شد ، 2020 ، از داده های مسابقه خود گزارش شده استفاده کرد و پالس اکسی متری را با اندازه گیری اشباع اکسیژن شریانی در دو گروه بزرگسال بستری که اکسیژن اضافی دریافت می کردند مقایسه کرد. این گروهها شامل 1،333 بیمار سفیدپوست و 276 بیمار سیاهپوست در یک بیمارستان دانشگاهی در طول ژانویه تا جولای 2020 و 7،342 بیمار سفیدپوست و 1050 بیمار سیاه پوست در بخشهای مراقبت ویژه در 178 بیمارستان طی سالهای 2014-2015 بود. نویسندگان گزارش کردند که هیپوکسمی مخفی (در مطالعه به عنوان “اشباع اکسیژن شریانی کمتر از 88  توسط گاز خون شریانی(آزمایشABG) با وجود اشباع اکسیژن از 92 تا 96  در پالس اکسی متری”) توسط پالس اکسی متری تقریبا سه بار بیشتر در رنگ سیاه تشخیص داده نشد. بیماران سیاه پوست نسبت به بیماران سفید پوست. (98) این مطالعه اهمیت ارزیابی سایر عوامل (به عنوان مثال ، شرایط پرخطر ، علائم و نشانه های مشاهده شده) را به جای تکیه بر اندازه گیری پالس اکسی متری به تنهایی هنگام ارزیابی ، آزمایش و مدیریت بیماران مشکوک یا آزمایشگاهی تایید -Covid-19 را برجسته می کند

بیماری شدید

برخی از بیماران مبتلا به کووید -19 دچار بیماری های شدیدی می شوند که برای درمان نیاز به بستری شدن دارند. مدیریت بستری شامل مدیریت حمایتی شایع ترین عوارض شدید COVID-19 است: ذات الریه ، نارسایی تنفسی هیپوکسمیک/ARDS ، سپسیس و شوک سپتیک ، کاردیومیوپاتی و آریتمی ، آسیب حاد کلیه و عوارض ناشی از بستری طولانی مدت ، از جمله عفونت های باکتریایی و قارچی ثانویه ، ترومبوآمبولی ، خونریزی گوارشی ، و بیماریهای بحرانی پلی نوروپاتی/میوپاتی. (1،4-6،13،35،40،72-74)

افزایش انعقاد پذیری و COVID-19

برخی از بیماران مبتلا به COVID-19 ممکن است نشانه هایی از حالت لخته شدن خون بالا داشته باشند و در معرض افزایش ترومبوز وریدی و شریانی عروق بزرگ و کوچک باشند. (57،58،75-80) ناهنجاری های آزمایشگاهی که معمولاً در بیماران بستری مبتلا به COVID-19 مشاهده می شود انعقاد مرتبط شامل موارد زیر است:

ترومبوسیتوپنی خفیف

افزایش سطح D-dimer

افزایش محصولات تجزیه فیبرین

زمان پروترومبین طولانی مدت

افزایش سطح D-dimer به شدت با خطر بیشتر مرگ همراه است. (8،37،57،58)

چندین گزارش از بیماران بستری در بیمارستان با عوارض ترومبوتیک ، اغلب ترومبوز وریدی عمقی و آمبولی ریه وجود دارد. (58-75-77) سایر تظاهرات گزارش شده عبارتند از:

ترومبوز میکرو عروقی انگشتان پا (“انگشتان COVID”)

لخته شدن کاتترهای داخل عروقی

آسیب قلبی با افزایش ارتفاع قطعه ST

سکته مغزی بزرگ (78،79)

پاتوژنز افزایش انعقاد پذیری مرتبط با COVID-19 به طور کامل درک نشده است. با این حال ، هیپوکسی و التهاب سیستمیک ثانویه به COVID-19 ممکن است منجر به سطوح بالای سایتوکاین های التهابی و فعال شدن مسیر انعقاد شود. (81)

داده های موجود برای اطلاع از مدیریت بالینی در مورد پیشگیری یا درمان ترومبوآمبولی وریدی در بیماران مبتلا به COVID-19 همچنان در حال تکامل است و اطلاعات جدیدی اغلب منتشر می شود. چندین انجمن حرفه ای ملی منابع اطلاعاتی به روز در مورد افزایش انعقاد پذیری مرتبط با COVID-19 ، از جمله مدیریت ضد انعقاد را ارائه می دهند. اطلاعات بیشتر در مورد افزایش انعقاد پذیری و COVID-19 از نماد انجمن خون آمریکا خارجی و نماد موسسه ملی سلامت خارجی در دسترس است

ملاحظات کودکان

به طور فزاینده ، داده ها نشان می دهد که علائم بالینی کودکان مبتلا به COVID-19 مشابه بزرگسالان است ، اما بیماری معمولاً خفیف تر از بزرگسالان است و شدت علائم با توجه به سن کودک متفاوت است. بسیاری از کودکان آلوده به SARS-CoV-2 بدون علامت هستند یا بیماری خفیفی دارند. (82،83) علائم گزارش شده در کودکان مبتلا به COVID-19 شامل سرفه یا تب است و بسیاری از کودکان نیز علائم گوارشی یا سایر علائم را تجربه می کنند. (84-88) اگرچه اکثر کودکان مبتلا به COVID-19 دارای بیماری بدون علامت یا خفیف هستند ، اما پیامدهای شدید از جمله مرگ و میر در کودکان گزارش شده است. همچنین نوزادان (کمتر از 12 ماه) ممکن است در معرض خطر بیماری شدید ناشی از COVID-19 باشند. (89 ، 90)

CDC و شرکای خود در حال بررسی سندرم التهابی چند سیستم در کودکان (MIS-C) مرتبط با COVID-19 هستند. بیماران مبتلا به MIS-C معمولاً با تب مداوم ، درد شکم ، استفراغ ، اسهال ، بثورات پوستی ، ضایعات مخاطی جلدی و در موارد شدید افت فشار خون و شوک همراه هستند. کودکان مبتلا نشانگرهای التهابی آزمایشگاهی (مانند CRP ، فریتین) را افزایش می دهند و اکثر بیماران دارای نشانگرهای آزمایشگاهی آسیب قلب هستند (به عنوان مثال ، تروپونین ؛ ​​پپتید ناتریورتیک نوع B (BNP) یا proBNP). برخی از بیماران میوکاردیت ، اختلال عملکرد قلب و آسیب حاد کلیه دارند. همه کودکان مبتلا به MIS-C علائم و نشانه های یکسانی ندارند و برخی از کودکان ممکن است علائمی داشته باشند که در اینجا ذکر نشده است. MIS-C ممکن است هفته ها پس از آلوده شدن کودک به SARS-CoV-2 شروع شود. ممکن است کودک از تماس بدون علامت آلوده شده باشد و در برخی موارد ، کودک و مراقبان او متوجه نشوند که کودک آلوده شده است.

تهیه و ترجمه:دکترحسین جدید

کانال تلگرامی دکترجدیدhttp://@jadidpdf

منبع:https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-guidance-management-patients.html