بسم الله الرحمن الرحیم

عفونت گوش خارجی

ملاحظات رویکرد

درمان اولیه اوتیت خارجی (OE) شامل مدیریت درد ، برداشتن بقایای کانال شنوایی خارجی (EAC) ، تجویز داروهای موضعی برای کنترل ادم و عفونت و اجتناب از عوامل مستعد کننده است.

بیشتر موارد با داروهای مسکن بدون نسخه و قطره گوش موضعی قابل درمان هستند. قطره های گوش که معمولاً استفاده می شود شامل قطره های اسید استیک است که باعث تغییر PH کانال گوش می شود. قطره ضد باکتری ، که رشد باکتری را کنترل می کند. و آماده سازی ضد قارچ.

                    عفونت قارچی شدید مجرای گوش

اگزماتوئید (پسوریازیس) OE اغلب به قطره های استروئیدی موضعی پاسخ می دهد اما ممکن است مزمن یا عود کننده باشد. گوش ممکن است نیاز به دبریدمان مکش مکرر در زیر میکروسکوپ داشته باشد. اگر ادم کانال قابل توجهی ایجاد شود ، ممکن است از فتیله گوش برای تسهیل انتقال داروهای موضعی به داخل کانال داخلی استفاده شود.در موارد شدید ، ممکن است به آنتی بیوتیک درمانی خوراکی یا وریدی (IV) و مسکن های مخدر نیاز باشد. [۱۸]

در مورد OE نکروزان (بدخیم) ، بیمار باید به تشخیص متخصص گوش و حلق و بینی در بیمارستان برای انجام آنتی بیوتیک درمانی IV بستری شود. درمانی که انجام می شود به ارگانیسم احتمالی بستگی دارد ، که بهتر است با استفاده از رنگ آمیزی گرم در منطقه آسیب دیده تعیین شود.

آکادمی گوش و حلق و بینی آمریکایی – بنیاد جراحی سر و گردن (AAO-HNSF) رهنمودهای بالینی را در مورد تشخیص و مدیریت OE منتشر کرده است (به دستورالعمل ها مراجعه کنید). [۳]

برداشتن دبری ها از مجرای گوش

از بین بردن بقایای مجرای گوش ، اثربخشی داروی موضعی را بهبود می بخشد. تمیز کردن ملایم با یک کورت پلاستیکی نرم یا یک نوک مکش کوچک Frazier در دید مستقیم مناسب است.شستشوبا مخلوط پراکسید و آب گرم ممکن است برای از بین بردن بقایای کانال مفید باشد ، اما فقط در صورت سالم بودن غشای تمپان. برای جلوگیری از تشدید وضعیت ، باید هر آب تزریق شده خارج شود.

به طور غیرمعمول ، کودکان جسمی خارجی را در مجرای گوش خود قرار می دهند و آن را به والدین خود نمی گویند. اگر دردی همراه با تخلیه چرکی باشد ، باید احتمال وجود جسم خارجی در مجرای گوش در نظر گرفته شود. بیمار با جسم خارجی در محل بهبود پیدا نمی کند تا زمانی که برداشته شود. همانطور که اشاره شد (به DDx مراجعه کنید) ، باتری هایی که در مجرای گوش قرار گرفته اند نشان دهنده یک فوریت پزشکی هستند و تشخیص و برداشتن سریع آنها را ضروری می کند.

درمان دارویی عفونت گوش

قبل از اینکه درمان آنتی بیوتیکی برای عفونت گوش خارجی(OE )توصیه شود ، از مواد ضد درد و محلول های اسید استیک معمولاً برای درمان این بیماری استفاده می شد. این محلول ها می توانند برای گوش های ملتهب گوش دردناک باشند و امروزه به طور کلی استفاده نمی شوند. یک آمینوگلیکوزید همراه با یک آنتی بیوتیک دوم و یک استروئید موضعی (به عنوان مثال ، نئومایسین − پلی میکسین B − هیدروکورتیزون) معمولاً داروی موضعی تجویز می شود. با این حال ، ترکیب نئومایسین در برخی از بیماران منجر به واکنشهای حساسیت بیش از حد و سمیت داخلی می شود.

اکثر پزشکان داروهای موضعی حاوی آنتی بیوتیک تجویز می کنند. ترکیبات آنتی بیوتیکی و استروئیدی اوتیک با سرعت بهبودی ۹۷-۸۷٪ نشان داده است که در درمان بسیار موفق است. [۱۹] سایر داروهای مورد استفاده شامل مسکن برای تسکین درد ، محلول های اسیدی و در مواردی ضد خارش یا آنتی هیستامین است.

داروهای موضعی

اکثر موارد OE حاد به خوبی به درمان موضعی پاسخ می دهند. قطرات گوش آنتی بیوتیکی ، با یا بدون کورتیکواستروئید (برای کاهش التهاب داده می شود) ، اصلی ترین درمان است. عوامل اسیدی و خشک کنندگی موضعی (برای تغییر PH و جلوگیری از رشد میکروارگانیسم ها داده می شود) ممکن است در موارد خفیف یا در حال رفع استفاده شود و در عفونت های قارچی مفید است. در صورت لزوم ممکن است یک ماده ضد قارچ نیز وجود داشته باشد.

OE خفیف معمولاً به استفاده از ماده اسیدی کننده و کورتیکواستروئید پاسخ می دهد. به عنوان یک گزینه ، ممکن است مخلوطی با نسبت ۲: ۱ از ۷۰٪ الکل ایزوپروپیل و اسید استیک استفاده شود. برای OE متوسط ، باید به افزودن عوامل ضد باکتری و ضد قارچ به ماده اسیدی و کورتیکواستروئید اضافه شود.

در یک بررسی سیستماتیک از درمان برای OE ، روزنفلد و همکاران تفاوت کلی کمی را در بین عوامل موضعی مختلف مورد استفاده برای درمان این بیماری نشان دادند [۲۰ ، ۲۱]. با این حال ، آنها دریافتند که استفاده از یک استروئید موضعی به تنهایی در مقایسه با ترکیب استروئید-آنتی بیوتیک ، میزان درمان را ۲۰٪ افزایش می دهد. اثبات نشده است که ترکیبی از آنتی بیوتیک های خوراکی با محلول های آنتی بیوتیکی گوشی باعث بهبود میزان موفقیت در درمان می شود.

[۲۲]استفاده از قطره گوش آنتی بیوتیکی آمینوگلیکوزید در حضور سوراخ یا لوله تخلیه ممکن است مشکلاتی ایجاد کند. اگرچه این بحث برانگیز است ، اما بسیاری از متخصصان گوش و حلق و بینی معتقدند که قطرات گوش آمینوگلیکوزید در صورت ورود به گوش میانی ممکن است اتوتوکسیک باشد. در این شرایط ، ممکن است استفاده از داروی موضعی غیر سمی (مانند فلوروکینولون ، با استروئید یا بدون آن) امن تر باشد.

فلوروکینولون ها با سمیت ototo ارتباط ندارند و در موارد غشا  تمپان سوراخ شده  آفلوکساسین(ofloxacin)بی خطر است. در یک بررسی ادبی نتیجه گیری شد که OE را می توان با استفاده از سوسپانسیون otic حاوی ۰٫۳٪ سیپروفلوکساسین و ۰٫۱٪ دگزامتازون درمان کرد و افزودن دگزامتازون میزان موفقیت درمانی را بهبود می بخشد. [۱۹] یک متاآنالیز در آلمان یک روند نشان داد که برتری مونو تراپی با کینولون نسبت به رژیم های ترکیبی کلاسیک شامل یک آنتی بیوتیک غیرکینولون به همراه یک استروئید است. [۲۳] سوسپانسیون گوشی  Finafloxacin توسط سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) برای درمان OE حاد ناشی از P aeruginosa یا S aureus تأیید شده است.

عفونت های خفیف قارچی معمولاً با محلول اسید استیک قابل درمان هستند ، در حالی که موارد شدیدتر ممکن است مجبور به درمان با یک ماده ضد قارچی موضعی مانند ۱٪ کلوتریمازول شوند.در شرایط OE مزمن ، غیر عفونی ، مقاوم به درمان ، یک مطالعه آینده نگر توسط Caffier و همکاران نشان داد که استفاده روزانه از کرم تاکرولیموس ۰٫۱٪ (از طریق فتیله گوش (که در زیر مشاهده می کنید) که هر روز به دوم تغییر می یابد)) منجر به میزان بالای تفکیک (۴۶٪ از طریق ۱-۲ سال پیگیری) بعد از ۹-۱۲ روز درمان میشود. [۲۴] این مطالعه همچنین دوره های طولانی تری از فواصل بدون علامت را برای کسانی که عود را تجربه کرده اند ، نشان داده است.

فتیله گوش

اگر مجرای گوش به شدت متورم شده باشد ، ممکن است یک فتیله گوش قرار داده شود تا داروهای موضعی را تسهیل کند (به تصویر زیر مراجعه کنید). فتیله ممکن است به صورت تجاری از یک ماده اسفنجی سخت تهیه شود که هنگام خیس شدن منبسط می شود (به عنوان مثال فتیله گوش Merocel یا پاپ اوتو-فتیله) ، توسط پزشک از یک اسفنج بزرگتر بریده می شود یا از یک گاز باریک ساخته می شود (بسته بندی ۰٫۲۵ اینچی) به خوبی کار میکند).

پس از قرارگیری فتیله در کانال گوش (روندی که متأسفانه باعث ناراحتی مختصر اما قابل توجهی می شود) ، قطره های آنتی بیوتیکی موضعی روی انتهای خارجی فتیله قرار می گیرند تا به داخل فرو رفتگی های گوش گوش منتقل شوند. این بسته به میزان دوز توصیه شده برای دارو ، دو تا چهار بار در روز انجام می شود. ممکن است فیتیله با کاهش ادم از خارج شود. در هر صورت باید بعد از ۲-۳ روز برداشته شود.

مسکن ها

کنترل درد برای مراقبت با کیفیت از بیمار ضروری است. OE می تواند بسیار دردناک باشد ، و بیماران اغلب درخواست مسکن می کنند. این عوامل راحتی بیمار را تضمین می کنند و ممکن است خاصیت آرام بخشی داشته باشند. داروهای ضد التهاب غیراستروئیدی ارزان قیمت  (التهاب غیر استروئیدی) التهاب و تحریک را کاهش می دهد و می تواند با مواد افیونی همراه باشد تا علائم درد را بهبود بخشد ، استامینوفن بدون نسخه برای اکثر بیماران مناسب است. در بعضی موارد ، مسکن های سیستمیک قبل از تمیز کردن گوش یا قرار دادن فتیله مفید هستند.

آنتی بیوتیک خوراکی و وریدی

بیشتر افراد مبتلا به OE به داروهای خوراکی نیاز ندارند. آنتی بیوتیک های خوراکی به طور کلی برای بیماران مبتلا به تب ، سرکوب سیستم ایمنی ، دیابت ، آدنوپاتی یا عفونت خارج از مجرای گوش اختصاص دارد. این داروها باید به افراد مبتلا به سلولیت پوست صورت یا گردن یا به افرادی که ادم شدید در مجرای گوش نفوذ عوامل موضعی را محدود می کند ، داده شود.

آنتی بیوتیک IV در افراد با OE نکروزان (بدخیم) استفاده می شود. همچنین ممکن است برای بیماران مبتلا به سلولیت شدید یا افرادی که علائم آنها به آنتی بیوتیک های موضعی و خوراکی پاسخ نمی دهد ، مناسب باشند. ممکن است یک دوره طولانی مدت آنتی بیوتیک IV تا ۶ هفته طول بکشد. اگر بیمار پایدار باشد ، ممکن است آنتی بیوتیک IV در خانه تجویز شود. درمان را با آنتی بیوتیک ها برای پوشاندن سلولهای شبه آغاز کنید و در صورت لزوم رژیم را بر اساس نتایج کشت تغییر دهید.

دبریدمان و تخلیه جراحی گوش

از بین بردن جراحی مجرای گوش معمولاً برای نکروزان شدن OE یا عوارض OE (به عنوان مثال ، تنگی کانال خارجی) اختصاص داده می شود. اغلب در موارد شدیدتر OE یا در مواردی که مقدار قابل توجهی ترشح در گوش وجود دارد ، لازم است. یک متخصص گوش و حلق و بینی معمولاً با استفاده از تجهیزات بزرگنمایی و مکش ، دبریدمان را انجام می دهد. دبریدمان اصلی ترین درمان در درمان عفونت های قارچی است.گاهی اوقات ، یک آبسه در کانال گوش ایجاد می شود. این معمولاً در موارد OE ناشی از S aureus رخ می دهد. درمان آبسه اغلب با استفاده از یک روش برش و تخلیه ساده انجام می شود که معمولاً توسط یک متخصص گوش و حلق و بینی با استفاده از یک سوزن یا یک تیغه کوچک انجام می شود.

فعالیت

در طول درمان OE و به مدت ۱-۲ هفته پس از رفع آن ، به بیمار توصیه کنید که مجرای گوش را خشک نگه دارد. در هنگام استحمام یا دوش گرفتن ، به بیمار توصیه کنید که برای جلوگیری از نفوذ آب ، یک گوش گیر یا گلوله پنبه ای را که اندکی با ژل نفتی یا وازلین پوشانده شده است ، در مجرای گوش قرار دهد.

بیمارانی که درگیر فعالیت های آبزی هستند ، ممکن است پس از ریشه کن شدن عفونت ، معمولاً طی ۴-۵ روز این فعالیت ها را از سر بگیرند. ورزشکاران آبزی ممکن است زودتر از ۴-۵ روز به استخر برگردند. به طور کلی ، پس از ۲-۳ روز خودداری از هرگونه فعالیت آب ، آنها می توانند به فعالیت های معمول خود بازگردند. با این حال ، سر باید خشک شود تا زمانی که عفونت ریشه کن شود.

بدیهی است که بهترین روش برای خشک نگه داشتن گوش ، پرهیز از فعالیت های آبی است ، اما روش معمول این است که محدود کردن چنین فعالیت هایی به گوشهایی که گوش را در معرض آب قرار نمی دهند محدود شود (به عنوان مثال ، لگد زدن در هنگام استفاده از تخته شناور نگه داشتن سر بالاتر از آب).

پیشگیری از عفونت گوش خارجی

برخی از بیماران چندین عود OE را تجربه می کنند و بنابراین از اتخاذ یک استراتژی پیشگیرانه بهره مند می شوند. توصیه های زیر در رابطه با بهداشت گوش ممکن است به جلوگیری از OE مکرر کمک کند:

از بین بردن هرگونه آسیب ناشی از خود در مجرای گوش ، مانند ممکن است با استفاده از سواب پنبه یا قرار دادن اشیا ((مثلا سنجاق های بابی) به EAC

از شستشوی مکرر گوش ها با صابون خودداری کنید. این یک باقیمانده قلیایی بر جای می گذارد که PH اسیدی EAC را خنثی می کند

از شنا در آبهای آلوده خودداری کنید

اطمینان حاصل کنید که مجاری گوش بعد از شنا یا استحمام از آب خالی شده است.

 استفاده از سشوار در حالت کم پس از شنا برای خشک کردن مجرای گوش به عنوان یک اقدام پیشگیرانه پیشنهاد شده است ، هرچند هیچ مطالعه ای اثبات این پیشنهاد را اثبات نکرده است

قطره های گوش پیشگیری را بعد از هر بار قرار گرفتن در معرض آب مصرف کنید تا به خشک شدن و اسیدی شدن گوش کمک کند. ترکیبی از الکل ایزوپروپیل ۷۰٪ و اسید استیک در نسبت ۲: ۱ ممکن است استفاده شود

استفاده از گل گوش برای شنا و استحمام توصیه می شود. در صورت فرسوده شدن ،  گوش گیرها  باید پس از استفاده با الکل مالش دهنده پاک شوند. برخی دیگر استدلال کرده اند که باید از استفاده از گوش گیر اجتناب شود ، به این دلیل که ممکن است باعث ضربه به مجرای گوش شود و در نتیجه زمینه ساز توسعه OE باشد.

مشاوره

برای OE ساده ، مشاوره با یک متخصص گوش و حلق و بینی به طور کلی لازم نیست. با این حال ، اگر بیمار OE شدید داشته باشد ، مطابق انتظار به درمان پاسخ ندهد ، دارای عارضه چرکی یا غشای تمپان سوراخ شده باشد ، یا مشکوک به OE نکروزان (بدخیم) باشد ، چنین مشورتی مناسب است. از بین بردن مجرای گوش اغلب برای رفع عفونت لازم است.

Necrotising OE مستلزم مشاوره با متخصص گوش و حلق و بینی ، متخصص بیماری های عفونی و در برخی موارد با جراح مغز و اعصاب است.

نظارت طولانی مدت

مکش EAC به صورت هفتگی الزامی است تا جرم ها برداشته شود.بیماران باید تحت نظارت قرار گیرند تا از وضوح کامل OE اطمینان حاصل کنند. حتی در موارد خفیف ، پیگیری برای ارزیابی پاسخ به درمان مهم است. از نظر برخی پزشکان ، ویزیت پیگیری ۱ هفته پس از شروع درمان معمولاً کافی است. برخی ترجیح می دهند یک فاصله کوتاه تر (به عنوان مثال ، ۲-۳ روز پس از شروع درمان).

تهیه و ترجمه:دکترحسین جدید

کانال تلگرامی دکترجدیدhttp://t.me/jadidpdf

منبع: https://emedicine.medscape.com/article/994550-treatment