راهنمایی بالینی برای مدیریت بیماران مبتلا به بیماری تائید شده کروناویروس۲۰۱۹
دانلود فرمت PDF در لینک زیر
http://www.drjadid.com/wp-content/uploads/2020/03/راهنمایی-بالینی-موقت-برای-مدیریت-بیماران-مبتلا-به-بیماری-تائید-شده-کروناویروس.pdf
بسم الله الرحمن الرحیم
راهنمایی بالینی موقت برای مدیریت بیماران مبتلا به بیماری تائید شده کروناویروس (COVID-19)
خلاصه تغییرات اخیر
در ۷ مارس ۲۰۲۰ ، اصلاحاتی انجام شد تا موارد زیر را منعکس کند:
ویژگی های بیماران مبتلا به COVID-19 تایید شده بر اساس داده های اپیدمیولوژیک اخیر از چین ، از جمله ویژگی های بیماران مبتلا به COVID-19 بستری در بخش مراقبت های ویژه و داده های مربوط به موارد کودکان
اطلاعات مربوط به ریختن(پخش شدن) ویروسی SARS-CoV-2 در بین افراد بدون علامت ، و داده های یک گزارش اخیر از جداسازی مناسب SARS-CoV-2 از مدفوع
دسترسی به درمانهای دارویی تحقیقاتی برای درمان COVID-19 از طریق ثبت نام کارآزمایی بالینی در ایالات متحده
به تازگی منتشر شده راهنمایی کودکان بازمانده از سپسیس
به روز شده ۷ مارس ۲۰۲۰
این راهنمائی موقت برای پزشکانی است که از بیماران مبتلا به عفونت تأیید شده با سندرم حاد تنفسی حاد کروناویروس ۲ (SARS-CoV-2) مراقبت می کنند ، ویروسی که باعث بیماری کروناویروس می شود.
ارائه بالینی
در میان گزارش هایی که ارائه بالینی بیماران مبتلا به COVID-19 تأیید شده را توصیف می کند ، بیشتر مربوط به بیماران بستری با ذات الریه است. دوره کمون یا نهفتگی(انکوباسییون) ۴ روز تخمین زده می شود (دامنه interquartile: 2 تا ۷ روز). [۱] برخی مطالعات دامنه وسیع تری را برای دوره کمون تخمین زده اند. داده های مربوط به عفونت انسانی با سایر ویروس های کروناوئید (به عنوان مثال ، MERS-CoV ، SARS-CoV) نشان می دهد که دوره کمون ممکن است از ۲-۱۴ روز باشد. علائم و نشانه های مکرر بیماران بستری در بیمارستان شامل تب (۹۸-۷۷٪) ، سرفه (٪ ۸۲/۴۶٪) ، میالژی یا خستگی (۵-۵۵٪) و تنگی نفس (۳/۳۱٪) در شروع بیماری [۲-۵]
از بین ۱۰۹۹ بیمار مبتلا به COVID-19 بستری ، تب در ۴۴٪ در بستری در بیمارستان وجود داشت و در ۸۹٪ در حین بستری در ۸۹٪ ایجاد شد. [۶] سایر علائم تنفسی که کمتر دیده می شود شامل گلودرد ، سردرد ، سرفه با تولید خلط و یا یا هموپتیزی است. برخی از بیماران قبل از بروز تب و علائم دستگاه تنفسی تحتانی ،علائم دستگاه گوارش مانند اسهال و حالت تهوع را تجربه کرده اند. دوره تب در بیماران مبتلا به COVID-19 کاملاً درک نشده است. ممکن است طولانی و متناوب باشد. تعداد محدودی از گزارش ها ، شناسایی عفونت بدون علامت یا تحت بالینی را براساس تشخیص SARS-CoV-2 RNA یا ویروس زنده از نمونه های سواب گلو از تماس با بیماران تایید شده توصیف می کنند. [۷–۸]
عوامل خطر بیماری شدید هنوز واضح نیست ، اگرچه بیماران مسن و افرادی که شرایط پزشکی مزمن دارند ممکن است در معرض خطر بیشتری برای بیماری شدید قرار گیرند. در میان بیش از ۴۴۰۰۰ مورد COVID-19 تأیید شده در چین از ۱۱ فوریه ۲۰۲۰ ، بیشترین بیماری در بین بیماران ۳۰ تا ۶۹ سال (۷۷٫۸٪) رخ داده است ، و تقریباً ۱۹٪ به شدت یا خیلی شدید مبتلا بودند [۹].
نسبت موارد مرگ و میر در بین افراد ۶۰ سال:
۶۹-۶۰ سال: ۳٫۶ بود.
۷۰-۷۹ سال: ۸٪؛
≥۸۰ سال: ۱۴٫۸٪.
بیمارانی که شرایط پزشکی زمینه ای گزارش نکردند ، مرگ کلی موارد ۹/۰٪ بود ، اما مرگ و میر موردی برای بیماران مبتلا به بیماریهای همزمان دیگر بیشتر بود: ۱۰/۵٪ برای مبتلایان به بیماری قلبی عروقی ، ۷٪ برای دیابت و ۶٪ هرکدام برای بیماری مزمن تنفسی ، فشار خون بالا ، و سرطان
مرگ و میر موردی برای بیمارانی که دچار نارسایی تنفسی ، شوک سپتیک یا اختلال عملکرد اندام در ۴۹٪ بود. [۹]
اطلاعات محدودی در مورد تظاهرات بالینی ، دوره بالینی و عوامل خطر ابتلا به COVID-19 شدید در کودکان در دسترس است. از بیماران مبتلا به COVID-19 تأیید شده در چین از ۱۱ فوریه ۲۰۲۰ ، تنها ۲/۱٪ در سنین زیر ۲۰ سال بودند و هیچ مرگ و میر در بین افراد کمتر از <10 سال سن گزارش نشده است [۹].
از گزارش های منتشر شده محدود ، نشانه ها و علائم در میان کودکان مبتلا به COVID-19 ممکن است خفیف تر از بزرگسالان باشد ، در اکثر بیماران کودکان تب ، سرفه ، احتقان و رینوره مشاهده می شود [۱۰ ، ۱۲-۱۳] و یک گزارش از علائم در درجه اول دستگاه گوارش (استفراغ و اسهال) [۱۳].
تشخیص طولانی مدت SARS-CoV RNA در نمونه های تنفسی (تا ۲۲ روز پس از شروع بیماری) و نمونه های مدفوع (حداقل ۳۰ روز پس از شروع بیماری) گزارش شده است (۱۰-۱۱). عوارض شدید سندرم دیسترس حاد تنفسی و شوک سپتیک در یک کودک ۱۳ ماهه با COVID-19 در چین گزارش شده است [۱۳].
دوره بالینی
ارائه بالینی در بین موارد گزارش شده از COVID-19 در شدت از عفونت بدون علامت تا بیماری خفیف تا بیماری شدید یا کشنده متفاوت است. در برخی گزارش ها ، احتمال بدتر شدن بالینی در هفته دوم بیماری وجود دارد. [۲/۵] در یک گزارش ، در بین بیماران مبتلا به COVID-19 و ذات الریه تایید شده ، تقریباً بیش از نیمی از بیماران دچار تنگی نفس میانه ای ۸ روز پس از شروع بیماری ( دامنه: ۵–۱۳ روز). [۲] در گزارشی دیگر ، میانگین زمان شروع بیماری تا بستری در بیمارستان با ذات الریه ۹ روز بود. [۱] سندرم دیسترس حاد تنفسی (ARDS) در %۱۷-۲۹ از بیماران بستری ، و عفونت ثانویه در %۱۰ توسعه یافته است. [۲،۴] در یک گزارش ، مدت زمان متوسط از شروع علائم تا ۸ARDS روز بوده است. [۳]
تقریباً ۲۰-۳۰٪ بیماران بستری با COVID-19 و دچار ذات الریه نیاز به مراقبت های شدید برای پشتیبانی تنفسی دارند. در مقایسه با بیمارانی که در بخش مراقبتهای ویژه بستری نبودند،بیماران با شرایط ویژه سن بالایی داشتند(سن میانگین ۶۶ سال در مقایسه با سن میانگین ۵۱ سال) و به احتمال زیاد دارای شرایط زمینه ای اساسی (۷۲٪ در مقابل ۳۷٪) بودند. [۳]
در بین بیماران به شدت مبتلا به بیماری که در بخش مراقبت ویژه بستری شده اند ، ۱۱-۶۴٪ تحت درمان با اکسیژن با جریان بالا و ۴۷-۷۱٪ از آنها تهویه مکانیکی قرار گرفته اند. برخی از بیماران بستری در بیمارستان به حمایت ارگانهای پیشرفته با لوله گذاری داخل تراشه و تهویه مکانیکی (۴-۴۲٪) احتیاج داشته اند. -۴،۹] سایر عوارض گزارش شده شامل آسیب قلبی ، آریتمی ، شوک سپتیک ، اختلال عملکرد کبد ، آسیب حاد کلیه و نارسایی چند عضو است. بیوپسی های پس از مرگ در یک بیمار که از ARDS درگذشت ، یافته های ریوی آسیب آلوئول منتشر را گزارش کردند.
نسبت کلی موارد مرگ و میر ۲٫۳٪ در میان موارد تایید شده COVID-19 در چین گزارش شده است. با این حال ، اکثر این موارد در بین بیماران بستری بوده و بنابراین احتمالاً این تخمین از مرگ و میر به سمت مغایر است. در میان بیماران بستری با ذات الریه ، میزان مرگ و میر مورد ۴-۱۵٪ گزارش شده است. در بیماران با بیماری شدید،کشندگی ۴۹% بوده است. ، ۶۱٫۵٪ از بیماران مبتلا به CVID-19 که مبتلا به بیماری بحرانی بودند ، در روز ۲۸ بستری در بخش مراقبت های ویژه جان خود را از دست داده اند. [۹،۱۵]
آزمایش تشخیصی
اطلاعات مربوط به جمع آوری نمونه ، آماده سازی و ذخیره سازی در اینجا موجود است: Real-Time RT-PCR Panel for Detection 2019-Novel Coronavirus. پس از تأیید اولیه COVID-10 ، آزمایش اضافی نمونه های بالینی می تواند به مدیریت بالینی از جمله برنامه ریزی ترشحات کمک کند.
یافته های آزمایشگاهی و رادیوگرافی
شایع ترین ناهنجاری های آزمایشگاهی در بیماران بستری مبتلا به ذات الریه در بستری گزارش شده شامل لوکوپنی (۹-۲۵٪) ، لکوسیتوز (۲۴-۳۰٪) ، لنفوپنی (۶۳٪) ، و افزایش آلانین آمینوترانسفراز و سطح آمینوترانسفراز آسپارتات (۳۷٪). [۲،۴]
از بین ۱۰۹۹ بیمار مبتلا به COVID-19 ، لنفوسیتوپنی در ۸۳٪ وجود داشت. ۳۶٪ ترومبوسیتوپنی و ۳۴٪ لکوپنی داشتند. [۶]
بیشتر بیماران در زمان بستری ، سطح پروکلسیتونین سرم نرمال داشتند. تصاویر CT قفسه سینه درگیری دو جانبه در اکثر بیماران را نشان داده است. مناطق مختلفی از ادغام و تاری شیشه ای یافته های معمولی است که تا به امروز گزارش شده است. [۲–۴ ، ۲۴–۲۴] با این حال ، یک مطالعه که زمان شروع علائم را تا ابتلا به سی تی اسکن اولیه ارزیابی کرده است ، نشان داد ۵۶ درصد بیمارانی که طی ۲ روز ارائه داده اند ، سی تی اسکن عادی دارند. [۲۰]
اطلاعات محدودی در مورد تشخیص SARS-CoV-2 RNA و ویروس عفونی در نمونه های بالینی موجود است. SARS-CoV-2 RNA از نمونه های دستگاه تنفسی فوقانی و تحتانی تشخیص داده شده است ، و ویروس در کشت سلولی از نمونه های دستگاه تنفسی فوقانی و مایع لاواژ برونکوآلوئولار جدا شده است. در یک مورد سطح RNA ویروسی SARS-CoV-2 در ۳ روز اول پس از شروع علائم در نمونه های جمع آوری شده از بینی از گلو بالاتر بود (همانطور که با مقادیر آستانه چرخه پایین در بینی نشان داده شده است). [۲۵] یک دوره زمانی مشابه و الگوی تشخیص RNA ویروسی در یک بیمار بدون علامت پس از قرار گرفتن در معرض بیمار با COVID-19 تایید شده گزارش شد. [۲۵]
SARS-CoV-2 RNA در نمونه های خون و مدفوع تشخیص داده شده است و ویروس SARS-CoV-2 در کشت سلولی از مدفوع بیمار مبتلا به ذات الریه ۱۵ روز پس از شروع علائم جدا شده است. [۲۶–۲۹] مدت زمان تشخیص SARS-CoV-2 RNA در دستگاه های تنفسی فوقانی و تحتانی و در نمونه های خارج از ریوی هنوز مشخص نیست. ممکن است RNA برای هفته ها شناسایی شود ، که در برخی موارد از عفونت MERS-CoV یا SARS-CoV رخ داده است. [۳۰-۳۷] زنده SARS-CoV از نمونه های تنفسی ، خون ، ادرار و مدفوع جدا شده است. در مقابل ، زنده MERS-CoV فقط از نمونه های دستگاه تنفسی جدا شده است. [۳۷-۳۹]
مدیریت و درمان بالینی
برای اطلاعات در مورد توصیه های پیشگیری از عفونت و کنترل ، لطفاً توصیه های پیشگیری و کنترل موقت از عفونت را برای بیماران مبتلا به بیماری تائید شده Coronavirus 2019 (COVID-19) یا افراد تحت بررسی برای COVID-19 در تنظیمات بهداشتی مشاهده کنید.بیمارانی که دارای بالینی خفیف هستند ممکن است در ابتدا نیاز به بستری نداشته باشند. اما علائم و نشانه های بالینی ممکن است با پیشرفت به بیماری های دستگاه تنفسی تحتانی در هفته دوم بیماری بدتر شود. همه بیماران باید از نزدیک مورد بررسی قرار گیرند. عوامل خطر احتمالی برای پیشرفت به بیماری شدید ممکن است شامل ، اما محدود به ، سن ، و شرایط پزشکی مزمن مانند بیماری ریه ، سرطان ، نارسایی قلبی ، بیماری عروق مغزی ، بیماری کلیوی ، بیماری کبد ، دیابت ، شرایط نقص سیستم ایمنی وبارداری نیست.
تصمیم برای نظارت بر بیمار در محیط بستری یا سرپایی باید به صورت موردی انجام شود. این تصمیم نه تنها به ارائه بالینی بستگی دارد ، بلکه به توانایی بیمار در انجام نظارت ، جداسازی منزل و خطر انتقال در محیط خانه بیمار نیز بستگی دارد. برای اطلاعات بیشتر ، به ارزیابی و گزارش دادن افراد تحت بررسی (PUI) مراجعه کنید.
در حال حاضر هیچ درمانی خاص برای COVID-19 در دسترس نیست. مدیریت بالینی شامل اجرای سریع اقدامات پیشگیری و کنترل عفونت و مدیریت حمایتی از عوارض ، از جمله حمایت ارگانهای پیشرفته در صورت وجود است.
از کورتیکواستروئیدها باید اجتناب شود ، زیرا احتمال طولانی شدن تکثیر ویروس همانطور که در بیماران MERS-CoV مشاهده شده است ، مگر اینکه به دلایل دیگری ذکر شده باشد. [۳۱، ۴۰-۴۲] به عنوان مثال ، برای تشدید بیماری انسدادی مزمن ریوی یا شوک سپتیک در هر دستورالعمل سپسیس برای نماد بزرگسالی و آیکون کودکان.
برای اطلاعات بیشتر ، نگاه کنید به: راهنمایی موقتی WHO در مورد مدیریت بالینی عفونت حاد تنفسی حاد هنگام عفونت کروناویروس جدید (nCoV) ، suspectedpdf iconexternal icon، تشخیص و درمان بزرگسالان مبتلا به پنومونی اکتسابی. یک دستورالعمل رسمی بالینی رسمی از انجمن قفسه سینه و بیماری های عفونی آمریکا و آیکون بیماری های عفونی Americaexternal icon ، و Surviving Sepsis- دستورالعمل های بین المللی برای مدیریت شوک سپتیک و اختلال عملکرد ارگان های مرتبط با سپسیس در آیکون Exexexs
تحقیقات درمانی
در حال حاضر هیچ داروی ضد ویروسی دارای مجوز از سازمان غذا و داروی ایالات متحده (FDA) برای معالجه بیماران مبتلا به COVID-19 وجود ندارد. در ایالات متحده ، مؤسسات ملی بهداشت (NIH) و همکاران مشغول توسعه واکسن های کاندیدایی و درمانی برای COVID-19 هستند. برخی مطالعات in vitro یا in-vivo فعالیت بالقوه درمانی ترکیبات را در مقابل کروناویروسهای مرتبط نشان می دهد ، اما داده های در دسترس از کارآزمایی های کنترل شده تصادفی در انسان وجود ندارد تا از توصیه های درمانی برای بیماران مبتلا به COVID-19 تأیید شده یا مشکوک در این زمان ، اطلاعاتی در دسترس نباشد.
Remdesivir یک داروی ضد ویروسی تحقیقاتی است که گزارش شده است در شرایط آزمایشگاهی علیه SARS-CoV-2 فعالیت دارد. [۴۳] برخی از بیماران مبتلا به COVID-19 برای استفاده دلسوزانه خارج از یک کارآزمایی بالینی ، رمدزویر داخل وریدی دریافت کرده اند. در چین ، آزمایشات بالینی متعدد از روشهای تحقیقاتی از جمله دو کارآزمایی بالینی رمدزویر انجام شده است. آیکون خارجی آزمایشات بالینی تصادفی کنترل شده با NIH تطبیقی NIH از روشهای درمانی تحقیقاتی برای بیماران مبتلا به COVID-19 بستری در ایالات متحده توسط سازمان غذا و دارو تصویب شد. اولین تحقیق درمانی که مورد بررسی قرار گرفته است ، رمدزویر است. سایر آزمایشات Remdesivir برای بیماران مبتلا به COVID-19 در ایالات متحده در دسترس است (شرکت کنندگان با آیکون severeexternal و بیماری coronavirus آیکون moderexternal). برخی از بیماران مبتلا به COVID-19 با سایر آنتی ویروس های تحقیقاتی تحت درمان بدون کنترل قرار گرفته اند. [۴ ، ۲۸ ، ۴۴] برای اطلاعات در مورد کارآزمایی های بالینی خاص که برای معالجه بیماران مبتلا به COVID-19 در حال انجام است ، به آیکون clintrials.govexternal و نماد www.chictr.org.cnexternal مراجعه کنید.
در غیاب واکسن مصوب ، اقدامات کاهش سطح جامعه اولین روش برای کاهش انتقال SARS-CoV-2 در بین افراد جامعه است و پیروی از اقدامات پیشگیری و کنترل عفونت توصیه می شود خطر ابتلا به انتشار SARS-CoV-2 را در کاهش دهد. مراکز درمانی. در صورت عدم وجود یک درمان تأیید شده با ایمنی و اثربخشی اثبات شده در بیماران مبتلا به COVID-19 ، مدیریت کلینیکی بیماران مبتلا به COVID-19 شامل اجتناب از کورتیکواستروئیدها ، و مراقبت حمایتی از عوارض ، از جمله پشتیبانی پیشرفته ارگانها است.
تهیه و ترجمه:دکترحسین جدید
