پیشگیری و درمان زخم پای دیابتی

لینک دانلود فرمت PDF تصویری

http://www.drjadid.com/wp-content/uploads/2020/01/زخم-پای-دیابتی.pdf

                                     بسم الله الرحمن الرحیم

پیشگیری و درمان زخم پای دیابتی

مشکلات پای دیابتی مانند زخم ، عفونت و گانگرن شایعترین علت بستری شدن در بیماران دیابتی است. مراقبت روزمره از زخم ، درمان عفونت ها ، قطع عضو و بستری شدن در بیمارستان هر سال میلیاردها دلار هزینه دارد و بار سنگینی بر سیستم مراقبت های بهداشتی می گذارد.

اتیولوژی

“به نظر می رسد اکثر زخم های پا ناشی از آسیب های جزئی در حضور نوروپاتی حسی است.” این نقل قول معروف اما ساده از مک نیلی و همکاران ۱ بهترین توصیف سه گانه بحرانی است که معمولاً در بیماران مبتلا به زخم پای دیابتی مشاهده می شود: نوروپاتی حسی محیطی ، ناهنجاری و تروما. هر سه عامل خطر در ۶۵٪ زخم پای دیابتی وجود دارد. کالوس ، ادم و بیماری عروق محیطی نیز به عنوان عوامل اتیولوژیکی در ایجاد زخم پای دیابتی شناخته شده اند.

درمان

درمان موفقیت آمیز زخم پای دیابتی شامل پرداختن به این سه موضوع اساسی است: دبریدمان(بریدن و برداشتن بافتهای مرده) ، کم کردن فشار بر روی زخم و کنترل عفونت.

دبریدمان(بریدن و برداشتن بافت های مرده)

دبریدمانت شامل برداشتن کلیه بافت های مرده ، کالوس اطراف زخم و اجسام خارجی در بافت زنده است. دبریدمان مناسب برای کاهش خطر عفونت و کاهش فشار زخم لازم است ، که می تواند مانع از انقباض و بهبود زخم طبیعی شود. پس از دبریدمان ، زخم باید با سرم نرمال سالین( سرم شستشو) یا پاک کننده شستشو شود و یک پانسمان اعمال شود.

پانسمان ها باید از پارگی بافت جلوگیری کنند ، مایع اضافی را جذب کرده و از آلودگی زخم محافظت کنند. صدها پانسمان در بازار وجود دارد ، از جمله هیدروژل ها ، فوم ها ، آلژینات های کلسیم ، پلیمرهای جاذب ، فاکتورهای رشد و جایگزینی های پوستی. Becaplermin حاوی فاکتور رشد مشتق از پلاکتی زنجیره β است و در آزمایشات کنترل شده با دارونما دوسو کور نشان داده شده است که به طور قابل توجهی میزان بهبودی کامل زخم را افزایش میدهد. استفاده از آن باید برای زخم هایی که با پانسمان های استاندارد بهبود نمی یابند در نظر گرفته شود.در صورت وجود آبسه ، برش و تخلیه آبسه(تورم پر از چرک) ضروری است ، با دبرید شدن کلیه بافتهای پوستی. بسیاری از اندامها با استفاده از برش به موقع و روشهای زهکشی ذخیره شده اند. برعکس ، بسیاری از اندامها به دلیل عدم انجام این روشها از بین رفته اند. درمان آبسه عمیق با آنتی بیوتیک ها به تنهایی (بدون تخلیه)منجر به تاخیر در درمان مناسب و مرگ و میر بیشتر می شود.

کم کردن فشار زخم

استفاده بیماران از ویلچر یا عصا برای متوقف کردن کامل وزن بر روی پای آسیب دیده ، مؤثرترین روش کاستن فشار برای بهبود زخم پا است. کل گچ های تماسی (TCC) کاری دشوار و زمانبر برای کاربرد هستند ، اما فشار زخم ها را بطور چشمگیری کاهش می دهند و نشان داده شده است که بین ۷۳ تا ۱۰۰ درصد کلیه زخم های درمان شده با آنها را درمان می کنند. آرمسترانگ و همکارانش با “TCC فوری” ، که با بسته بندی یک واکر  قابل برداشت  با یک لایه بانداژ منسجم یا گچ پاریس ساخته شده است ، به میزان بهبودی مشابهی دست یافته اند. استفاده نامناسب از TCC ممکن است منجر به زخمهای جدید شود ، و TCC ها در زخم های عمیق یا زهکشی منع مصرف می شوند یا برای استفاده با بیماران غیر سازگار ، کور ، با چاقی و یا به شدت عروق به خطر می افتند.پزشکان غالباً واکرهای راه برنده قابل جابجایی را ترجیح می دهند زیرا برخی از معایب TCC را ندارند. جابجایی یک مزیت است زیرا امکان معاینه روزانه زخم ، تغییرات پانسمان و تشخیص زودرس عفونت را فراهم می کند. اما جابجایی همچنین بزرگترین نقطه ضعف در آن است که مطالعات نشان داده اند که بیماران تنها ۳۰ درصد   از زمان پیاده روی آن را می پوشند (معمولاً به و از مطب پزشک) .۵

از کفش های بعد از عمل یا کفش های گوه نیز استفاده می شود و باید به اندازه کافی بزرگ باشد تا بتواند پانسمانهای حجیم را در خود جای دهند.کاستن فشار مناسب بزرگترین چالش برای پزشکان معالج با زخم پای دیابتی است.

کنترل عفونت

عفونتهای پای دیابتی تهدیدکننده اندام معمولاً چند میکروبی هستند. پاتوژنهای متداول شامل استافیلوکوکوس اورئوس مقاوم به متی سیلین ، استرپتوکوکهای β- همولیتیک ، انتروباکتریاسه ها ، سودوموناس آئروژینوزا و انتروکوک ها هستند. بی هوازی ها مانند باکتریوئیدها ، پپتوکوک ها و پپتوسترپتوکوک ها به ندرت تنها پاتوژن ها هستند اما در عفونت های مختلط با هوازی مشاهده می شوند. آنتی بیوتیک های انتخاب شده برای درمان عفونت های شدید یا خطرناک اندام باید شامل ارگانیسم های گرم مثبت و گرم منفی باشند و پوشش هوازی و بی هوازی را فراهم کنند.

 بیماران مبتلا به چنین زخم هایی باید در بیمارستان بستری شده و تحت درمان با آنتی بیوتیک های داخل وریدی قرار بگیرند.عفونت های خفیف تا متوسط با سلولیت موضعی را می توان به صورت سرپایی با آنتی بیوتیک های خوراکی مانند سفالکسین ، آموکسی سیلین با پتاسیم کلاوولانات ، مکسیفلوکساسین یا کلیندامایسین درمان کرد. آنتی بیوتیک ها پس از برداشت  کشت اولیه و در صورت لزوم باید شروع شوند.

جلوگیری از زخم پای دیابتی

درمان کامل کلیدی فرد مبتلا به دیابت می تواند به درمان موارد زیر زمینه ای بیماری کمک کند و نه تنها باعث بهبودی سریع تر زخم می شود بلکه عوامل خطر را که می تواند در بروز زخم پا دیابتی نقش داشته باشد به حداقل می رساند. کنترل دیابتی خوب و اصلاح سبک زندگی شامل موارد زیر است:

بهینه نگه داشتن سطح گلوکز خون.

تغذیه خوب و عادات غذایی.

کاهش فشار خون بالا.

سیگار کشیدن ممنوع.

افراد مبتلا به دیابت باید آموزش داده شوند:پای خود را هر روز با یک آینه معاینه کنید و به دقت به دنبال عفونت های قارچی یا هرگونه ناهنجاری باشید.حداقل یک بار در روز پاها را در آب ولرم (آزمایش شده با آرنج تا داغ نباشد چون ممکن است حس دستها از بین رفته باشد با آرنج تست میشود) بشویید و خشک کنید و به خشکی بین انگشتان پا توجه ویژه ای کنید.

از حوله های گرمایش استفاده نکنید یا پا را نزدیک بخاری قرار ندهید.

همیشه در داخل و خارج خانه از کفش یا دمپایی استفاده کنید.

اگر نمی توانند پای خود را احساس کنند از کفش های با پوشش انگشتان استفاده کنید.

همیشه از جوراب استفاده کنید و روزانه آنها را عوض کنید.

ناخن های خود را با دقت و صاف توسط یک فرد ماهر آموزش دیده برش دهید (افراد نباید ناخن های خود را  خودشان قطع کنند زیرا خطر آسیب زیاد است)

پاهای خشک را با لغزنده  کننده هایی که حاوی اوره یا سالیسیلات هستند ، درمان کنید ، اما بین انگشتان پا استفاده نکنید.

علاوه بر این ، هر بیمار مبتلا به دیابت باید سالانه معاینه جامع پا را انجام دهد. در کنار یک معاینه دقیق فیزیکی ، متخصصان مراقبت های بهداشتی باید در هر مراجعه بهترین روش های مراقبت از پای دیابتی را تقویت کنند تا اطمینان حاصل کنند که فرد توصیه ها و اهمیت مراقبت از پاهای خود را درک می کند.

                              تهیه و ترجمه: دکترحسین جدید

               منبع: https://clinical.diabetesjournals.org/content/24/2/91